談醫(yī)療損害責(zé)任的免責(zé)事由1 北京市高級人民法院 單國軍 陳特 [疑難問題] 醫(yī)療損害責(zé)任的免責(zé)事由有哪些? [相關(guān)法條] 《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條 患者有損害,因下列情形之一的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任: 。ㄒ唬┗颊呋蛘咂浣H屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療; 。ǘ┽t(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù); 。ㄈ┫抻诋(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
[典型案例] 案例1:注射青霉素皮試過敏致患者意外賠償案。武某因右耳疼痛到某醫(yī)院耳鼻喉科就診,診斷為:耳前瘺管伴感染,給予青霉素、滅的靈治療。醫(yī)院護士按操作規(guī)程給患者作完青霉素皮試后,讓武某坐在門口椅子上等20分鐘看皮試結(jié)果。后武某出現(xiàn)異常現(xiàn)象,心跳、呼吸均已停止,經(jīng)搶救無效后死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定,鑒定結(jié)論為:該病例屬于醫(yī)療過程中難以預(yù)料的意外。武某近親屬起訴某醫(yī)院賠償。 法院認為,某醫(yī)院對武某病情診斷正確,用藥也恰當(dāng),護士在為其做青霉素皮試中也嚴格按照操作程序進行操作。由于病人本人體內(nèi)機能的原因產(chǎn)生了高度過敏反應(yīng),這種反應(yīng)是醫(yī)療史上罕見的情況,在出現(xiàn)這種情況下,某醫(yī)院采取緊急搶救措施,亦無不當(dāng)。武某死亡原因是其體內(nèi)潛在的易發(fā)并發(fā)癥的客觀因素所引起的,某醫(yī)院并無過錯,不應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。
案例2:肖某與某醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛案。鑒定結(jié)論認為:患兒因排便困難、間斷性嘔吐于2003年12月17日住院,經(jīng)消化道造影疑診為“全結(jié)腸型先天性巨結(jié)腸”,醫(yī)方未采取能夠確診該疾病的檢查手段(如直腸粘膜活檢、膽堿酯酶測定等)進一步檢查,使疾病未能確診,故醫(yī)方告知患方的手術(shù)必要性不夠明確,在一定程度上影響了患方對治療措施的選擇,使得家屬不同意剖腹探查,患兒失去了最佳手術(shù)時機。醫(yī)方與患兒家屬的溝通不夠,未向家屬強調(diào)患兒病情可能突發(fā)變化。本病例結(jié)果為構(gòu)成一級甲等事故,違反告知義務(wù)和其他過失并存,醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。法院據(jù)此判決某醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
[爭議觀點] 《醫(yī)療事故處理條例》第33條規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的六種情形。2《侵權(quán)責(zé)任法》第60條參考《條例》的上述規(guī)定,將其中的三種情形規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)的免責(zé)事由。對于《條例》第33條沒有被《侵權(quán)責(zé)任法》第60條吸收的三種情形,即《條例》第33條第2、4、6項規(guī)定的三種情形,還是否屬于醫(yī)療機構(gòu)的免責(zé)事由。實踐中存在不同的看法。沒有爭議的問題是,《侵權(quán)責(zé)任法》第60條雖然沒有規(guī)定不可抗力的問題,但是《侵權(quán)責(zé)任法》在總則部分規(guī)定了不可抗力的問題,因此不可抗力屬于醫(yī)療機構(gòu)的免責(zé)事由。對于其余兩種情形,即所謂“醫(yī)療意外”和“無過錯輸血感染”,則存在爭議。第一種意見認為,《侵權(quán)責(zé)任法》第60條沒有對這兩種情形作出規(guī)定,因此,它們已不再是醫(yī)療機構(gòu)的免責(zé)事由。第二種意見認為,上述兩種情形法律雖沒有規(guī)定,但是它們與不可抗力的事由一樣,都能夠為《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第1款第3項即“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”所概括。也就是說,《條例》第33條第2、3、4、6項羅列的4種情形,都是目前醫(yī)療水平難以達到或者解決的醫(yī)學(xué)難題。 [理解與適用] 一、《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定的三種免責(zé)事由 。ㄒ唬┗颊呋蛘咂浣H屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療 在醫(yī)療活動中,對患者的診療護理一方面需要醫(yī)務(wù)人員的精心工作,另一方面也需要患者及其近親屬的積極配合。從一定意義上講,患者及其近親屬的積極配合,是充分發(fā)揮特定治療措施取得良好效果的重要保證。但在實踐中,有些患者或者其近親屬往往做不到這一點。例如患者或其近親屬不如實向醫(yī)務(wù)人員陳述有關(guān)病史;不按照醫(yī)囑服藥;不接受醫(yī)生的合理治療措施;患者或其近親屬拒絕緊急情況下的必要手術(shù);擅自離院出走或者擅自采取其他治療手段等;颊咭坏┮虼税l(fā)生意外情況或者延誤治療搶救時機而產(chǎn)生損害后果的,也可能會引起醫(yī)患之間的醫(yī)療爭議。對此類患者或者其近親屬拒不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療而導(dǎo)致的醫(yī)療爭議,有人認為應(yīng)該運用“受害人自負風(fēng)險”理論來分析。所謂受害人自負風(fēng)險,是指受害人自己形成并承擔(dān)了危險。該理論認為,此時受害人雖意識到危險的存在,但可能不知道危險造成損害的機率及特定的損害后果,或雖意識到危險存在,而并不希望后果發(fā)生。對受害人自負風(fēng)險的行為,不能一概作為免責(zé)事由,而應(yīng)具體問題具體分析。3 我們認為,如果完全是因為患者或者其近親屬自身的原因造成損害的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。如果患者或者近親屬拒不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療,但醫(yī)療機構(gòu)也有過錯的,應(yīng)當(dāng)減輕醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。例如,醫(yī)療機構(gòu)在解釋醫(yī)療專門術(shù)語方面存在欠缺,履行告知義務(wù)不充分,等等。 。ǘ┽t(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù) 在患者處于生命垂危等緊急情況下,醫(yī)療機構(gòu)實施的搶救行為具有緊迫性。如對發(fā)生車禍,不立即截肢將極可能發(fā)生敗血癥造成死亡的垂;颊,只有截肢才能保住患者的生命。此時,很難要求醫(yī)務(wù)人員像平時那樣作出全面的、非常準確的判斷。因此,在這種緊急情況下,為了搶救患者的生命而采取的緊急醫(yī)學(xué)措施給患者造成損害的,如醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的,醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 (三)限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療 醫(yī)學(xué)科學(xué)處于不斷的發(fā)展過程中,迄今為止,人類認識疾病和戰(zhàn)勝疾病的能力還十分有限,對于大量的疾病,醫(yī)學(xué)仍沒有有效的治療手段。在這種情況下,許多患有疑難雜癥患者的損害按照目前的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)可能既無法預(yù)見也無法避免,屬于醫(yī)學(xué)上的不可抗力,醫(yī)療機構(gòu)對此不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
二、《侵權(quán)責(zé)任法》第60條未明確規(guī)定的幾種情形 (一)關(guān)于不可抗力 按照《侵權(quán)責(zé)任法》第29條的規(guī)定,因不可抗力造成他人損害的,不承擔(dān)責(zé)任。法律另有規(guī)定的,依照其規(guī)定。該條規(guī)定同樣適用于醫(yī)療損害責(zé)任。因此,如果在診療活動中發(fā)生不可抗力的情形導(dǎo)致患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)可以免除責(zé)任。但在實踐中出現(xiàn)停電致使手術(shù)無法進行從而導(dǎo)致患者損害,是否可以認定為不可抗力,需要認真研究。在具備一定條件的醫(yī)療機構(gòu),在實施手術(shù)時,應(yīng)該配有備用電源,停電不能構(gòu)成不可抗力。 (二)關(guān)于醫(yī)療意外 《條例》第33條第2項規(guī)定,在醫(yī)療活動中由于患者病情異;蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的,不屬于醫(yī)療事故。這就是關(guān)于醫(yī)療意外的規(guī)定。所謂醫(yī)療意外,是指醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)料的原因造成的,或者根據(jù)實際情況無法避免的醫(yī)療損害后果。在醫(yī)療活動中,醫(yī)療意外許多是由于患者病情異;蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的。正如本節(jié)所舉的第一個案例中的情形。醫(yī)療意外有兩個主要特征:一是醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)對損害的發(fā)生沒有醫(yī)療過失,通常是由于患者病情特殊或者體質(zhì)特殊引起的。二是損害后果的發(fā)生屬于醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員難以防范的。具備這兩個特征造成的醫(yī)療損害后果,構(gòu)成醫(yī)療意外。4 我們認為,雖然《侵權(quán)責(zé)任法》沒有明確規(guī)定醫(yī)療意外是免責(zé)事由。但是,從理論上說,醫(yī)療意外應(yīng)該屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第1款第3項規(guī)定的“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”的一種具體情形。理由是,既然是醫(yī)療意外,說明醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯,也就是說,醫(yī)療意外是與過錯相聯(lián)系的概念,醫(yī)療意外的評價是以“當(dāng)時的醫(yī)療水平”為標(biāo)準的,即醫(yī)療意外實際上是包含在“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”這一免責(zé)事由之內(nèi)的。因此,在發(fā)生醫(yī)療意外時,由于醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯,醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)然就不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 。ㄈ╆P(guān)于無過錯輸血造成感染造成不良后果的情形5 血液是重要的醫(yī)療用品,無法人工生產(chǎn),只能從人體身上采集。雖然,在采血之前要對獻血員進行體檢,但是目前仍然存在難以解決的窗口期問題,即有5%左右的獻血員在感染丙型肝炎、艾滋病等血源性疾病的早期,雖然實施了目前的檢查方法卻無法檢測出病毒指標(biāo),這種血液被當(dāng)做正常的血液輸給了患者,造成了患者感染血源性疾病。在這種情況下,血液提供機構(gòu)(主要是血站)以及醫(yī)療機構(gòu)是否要承擔(dān)責(zé)任。對這個問題的爭論在《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的制定過程中就表現(xiàn)出來了。6 首先是關(guān)于血站在采供血過程中無過錯的是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的爭議。在這種情況下,對于血站依法是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)無過錯責(zé)任,有不同意見。目前沒有法律明確規(guī)定血站對民事?lián)p害應(yīng)當(dāng)承擔(dān)無過錯責(zé)任。依照《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四41條的規(guī)定,缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)無過錯責(zé)任。因此,對血站責(zé)任問題的不同意見就主要反映在對于血液是否屬于“產(chǎn)品”的爭議上,大體有三種意見:1、認為血液不是產(chǎn)品,輸血是醫(yī)療搶救和治療病人的重要手段,不同于普通的商品買賣,對血液不應(yīng)當(dāng)作為“產(chǎn)品”適用《產(chǎn)品質(zhì)量法》!懂a(chǎn)品質(zhì)量法》第2條規(guī)定:“本法所稱產(chǎn)品,是指經(jīng)過加工、制作,用于銷售的產(chǎn)品”。將從供血者身體抽取的血液,進行分裝、貯存、保管、運輸以及加入抗凝劑等,這些工序尚不構(gòu)成加工和制作。血液的本質(zhì)特征不是生產(chǎn)勞動的成果,血站也不能生產(chǎn)、制造血液!爸圃臁毖菏侨祟惖囊环N身體機能,血液是從獻血者身上采集而來。輸血不同于普通的商品銷售,而類似于人體組織的移植,其目的是為了滿足患者治療的需要。獻血法規(guī)定,國家實行無償獻血制度。血站是采集、提供臨床用血的機構(gòu),是不以營利為目的的公益性組織。無償獻血的血液必須用于臨床,不得買賣。血站、醫(yī)療機構(gòu)不得將無償獻血的血液出售給單采血漿站或者血液制品生產(chǎn)單位。公民臨床用血時只交付用于血液的采集、儲存、分離、檢驗等費用。根據(jù)這些規(guī)定,結(jié)合《產(chǎn)品質(zhì)量法》第2條的規(guī)定,應(yīng)當(dāng)認為輸血用的血液不屬于“產(chǎn)品”,血站不應(yīng)承擔(dān)無過錯責(zé)任。2、認為血液是產(chǎn)品,無過錯輸血感染疾病案件應(yīng)適用《產(chǎn)品質(zhì)量法》, 由血液提供者向受害人承擔(dān)無過錯責(zé)任。輸血用血液( 包括全血與成分血) 與人體內(nèi)的血液不同, 它經(jīng)過了加工、制作,盡管過程相對要簡單一些,但如果不經(jīng)過器械采血、分離、加入抗凝劑等工藝流程, 人體內(nèi)流出的血液不能自動成為輸血用血液。而且,輸血用血液是血站通過等價交換的方式銷售給醫(yī)院, 患者又通過等價交換的方式向醫(yī)院支付相關(guān)費用后才使用的。3、認為應(yīng)當(dāng)將血液視為“產(chǎn)品”,使血液提供者承擔(dān)與血液制品生產(chǎn)者相同的責(zé)任。相對于輸血用血液,普遍認為血液經(jīng)過提取分離而形成的血液制品,如凍干血漿、白蛋白、丙種球蛋白和凝血因子等屬于產(chǎn)品。血液與血液制品的來源相同, 都是獻血者體內(nèi)自然流動的血液( 或血漿) , 只是輸血用血液由血液提供者以較為簡單的工藝流程加工而成, 而血液制品由企業(yè)以較為復(fù)雜的工藝流程加工制作。如果對“窗口期”等原因造成的輸血感染事件按照不同的規(guī)則處理,對血站適用過錯責(zé)任原則, 對血液制品生產(chǎn)企業(yè)則適用無過錯責(zé)任原則, 不符合法律公平公正的理念。因此在無過錯輸血感染疾病案件中,對于血液是否為產(chǎn)品不宜機械考慮,即使血液不是產(chǎn)品,亦應(yīng)將其視為產(chǎn)品,適用產(chǎn)品質(zhì)量法由血液提供機構(gòu)承擔(dān)無過錯責(zé)任。7 從《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的內(nèi)容分析,立法機關(guān)實際上是傾向于同意第三種意見的。 其次是在無過錯輸血患者感染通過血液傳播的病毒性疾病的情況下,醫(yī)療機構(gòu)如何承擔(dān)責(zé)任的爭議。與血站的情形相似,也有上述三種意見。主張醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的意見進一步提出,醫(yī)療機構(gòu)只是血站提供血液的使用者。在輸血過程中,醫(yī)療機構(gòu)僅負責(zé)檢測患者的血型,以及將血站取得的血液與患者的血樣進行交叉配血檢測。對于從血站取來的血液,醫(yī)療機構(gòu)沒有義務(wù)進行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病毒檢測。醫(yī)療機構(gòu)對血液本身并未收取任何費用。在輸血過程中,醫(yī)療機構(gòu)向患者收取三項費用,包括血站供應(yīng)價格、儲血費和配血費。其中血站供應(yīng)價格是由醫(yī)療機構(gòu)代為收取的,要全款支付給血站,屬于患者支付給血站的費用;颊咧Ц督o醫(yī)療機構(gòu)的費用只有儲血費和配血費兩項,分別是血液儲存費用和為患者輸血進行血型試驗和交叉配血試驗的檢驗項目費用。主張醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的意見進一步提出,醫(yī)療機構(gòu)與其他銷售者相比,更具專業(yè)性,對于血液和血液制品,醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)負有最終的把關(guān)責(zé)任,這種責(zé)任關(guān)系著患者的生死存亡,作為專業(yè)機構(gòu)和專業(yè)人員,醫(yī)院和醫(yī)生有能力和責(zé)任對血液和血液制品進行鑒別,而患者比一般消費者而言,在專業(yè)性方面更處于劣勢。因此,醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任不應(yīng)當(dāng)比一般銷售者的責(zé)任更低。8 我們認為,輸血感染案件中的受害人與血液提供機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)相比是處于被動接受地位的弱者。對于無過錯輸血感染這一不可預(yù)料的風(fēng)險,血液提供者和醫(yī)療機構(gòu)更有控制風(fēng)險、承擔(dān)風(fēng)險和分散風(fēng)險的能力。合理保護受害患者的利益,有利于體現(xiàn)公平正義的法律精神,有利于減少醫(yī)患糾紛。因此,在“無過錯輸血造成感染造成不良后果”的理解和適用上,不應(yīng)該將這種情形歸入“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”。由于法律對此沒有明確規(guī)定,需要將來的司法解釋對此進行細化。在相關(guān)規(guī)定出臺之前,以下兩種做法值得參考。 1、適用《侵權(quán)責(zé)任法》59條的規(guī)定。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》59條,血液提供機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)無過錯責(zé)任的前提是輸入不合格的血液,而在“無過錯輸血造成感染造成不良后果”情形下,如前所述的處于“窗口期”的血液,雖然實施了目前的檢查方法卻無法檢測出病毒指標(biāo),這種血液是被當(dāng)做正常的血液輸給了患者。因此,應(yīng)該對“不合格的血液”作寬泛的理解,即包括處于“窗口期”的血液。正是從這個角度分析,有學(xué)者認為,對輸血感染,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患者承擔(dān)無過錯責(zé)任,即患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償,也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。醫(yī)療機構(gòu)賠償后,有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償!肚謾(quán)責(zé)任法》顯然改變了《醫(yī)療事故處理條例》的調(diào)整方法,無過錯輸血感染的不屬于醫(yī)療機構(gòu)的免責(zé)事由。9 2、適用公平分擔(dān)損失原則。《侵權(quán)責(zé)任法》第24條規(guī)定,受害人和行為人對損害的發(fā)生都沒有過錯的,可以根據(jù)實際情況,由雙方分擔(dān)損失。一般認為該條規(guī)定不是該侵權(quán)損害賠償中的一個獨立歸責(zé)原則,而只是對損害結(jié)果的分擔(dān)原則。對于無過錯輸血感染疾病的糾紛,如果醫(yī)療機構(gòu)及血液中心均無過錯,但適用過錯責(zé)任原則又對受害人明顯不公平時,可以適用公平分擔(dān)損失的原則,由各方當(dāng)事人分擔(dān)損害結(jié)果,即由醫(yī)療機構(gòu)和血站給予患者一定的補償,以適當(dāng)保護患者的利益,或者達到社會穩(wěn)定的目的。
注釋: 1 若無特別說明,本文所指的免責(zé)事由包括減責(zé)事由。關(guān)于免責(zé)事由的不同理解,請參見單國軍著:《醫(yī)療損害》(楊立新主編:《侵權(quán)責(zé)任法判例與賠償系列》之一),中國法制出版社2010年5月第1版,第102頁。 2 《醫(yī)療事故處理條例》第33條規(guī)定:有下列情形之一的,不屬于醫(yī)療事故:(一)在緊急情況下為搶救垂;颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;(二)在醫(yī)療活動中由于患者病情異;蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;(三)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的;(四)無過錯輸血感染造成不良后果的;(五)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的;(六)因不可抗力造成不良后果的。 3 周海洋:《醫(yī)療事故法定免責(zé)事由之分析》,載《科技信息:學(xué)術(shù)版》,2006年第6期。 4 楊立新著:《侵權(quán)責(zé)任法》,法律出版社2010年3月第1版,第473頁。 5 如果血液提供機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)存在過錯,以致向患者提供的血液不合格,造成患者損害的,血液提供機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的規(guī)定承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任,這一點并無爭議,本文不再展開闡述。 6 《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定:因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償,也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償;颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù),醫(yī)療機構(gòu)賠償后,有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。 7 王勝明主編:《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法解讀》,中國法制出版社2010年1月第1版,第290-291頁。 8 王勝明主編:《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法解讀》,中國法制出版社2010年1月第1版,第292頁。 9 單國軍著:《醫(yī)療損害》(楊立新主編:《侵權(quán)責(zé)任法判例語賠償系列》之一),中國法制出版社2010年5月第1版,第102頁。
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