司法實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)交通事故的受害人在醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品或器材，而保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同規(guī)定僅對基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)理賠責(zé)任，拒絕對超出部分理賠的案件。
筆者認(rèn)為，只要受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對被保險(xiǎn)人理賠。原因在于：
一、保險(xiǎn)公司的前述規(guī)定系顯示公平的格式條款而無效。我國合同法第四十條規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效�！北ｋU(xiǎn)公司所使用的保險(xiǎn)合同條款都是經(jīng)過保監(jiān)會(huì)審批的，但這一事實(shí)本身并不能證明其合理性，人民法院必須作出獨(dú)立的判斷�；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面非常廣泛，且隨著政策的變動(dòng)而不斷發(fā)生變化。被保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，并不能預(yù)見到受害人會(huì)受到何種傷害，也就很難對基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行針對性的研究，其只能根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款對自己所獲得的保險(xiǎn)保障進(jìn)行判斷，即“依法應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任”都應(yīng)當(dāng)獲得理賠。在被保險(xiǎn)人對事故負(fù)全責(zé)的情況下，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍。但保險(xiǎn)公司卻以普通被保險(xiǎn)人難以掌握的技術(shù)性規(guī)范“隱蔽地”對保險(xiǎn)保障進(jìn)行了限制，使得被保險(xiǎn)人所獲得的保險(xiǎn)保障大幅“縮水”，這顯然是不公平的。
二、保險(xiǎn)公司的拒賠不利于保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展。一方面，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中對受害者所接受的醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行限制，目的是防止受害者虛增不合理的醫(yī)療費(fèi)用。但是，醫(yī)療費(fèi)用是否合理并不完全取決于其是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險(xiǎn)公司仍拒絕理賠，明顯有違誠信。另一方面，保險(xiǎn)公司拒賠可能使得受害人無法得到及時(shí)的救治。假如法院支持了保險(xiǎn)公司拒賠的做法，則被保險(xiǎn)人今后在向受害人賠付之前，就不得不首先判斷受害人的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，以免被保險(xiǎn)人自身無法獲得保險(xiǎn)保障。由于醫(yī)保政策的專業(yè)性和多變性，這勢必會(huì)在被保險(xiǎn)人與受害人之間引發(fā)新的矛盾，從而影響到受害人的及時(shí)治療，這顯然與國家設(shè)立機(jī)動(dòng)車第三人責(zé)任險(xiǎn)的意圖是背道而馳的。
三、實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司因經(jīng)常未對免責(zé)條款作出明確說明，導(dǎo)致該條款無效。我國保險(xiǎn)法第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！痹摋l所稱的責(zé)任免除條款應(yīng)當(dāng)包括兩種情形，即明確的免責(zé)條款和隱性的免責(zé)條款。本文討論的免責(zé)條款即屬于后一種類型，其對醫(yī)療費(fèi)用僅在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)理賠責(zé)任的規(guī)定，實(shí)質(zhì)上將超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外。對此類條款，如保險(xiǎn)公司未盡法定的說明與提示義務(wù)，應(yīng)屬無效。
（上海市金山區(qū)人民法院 王永亮）
