事例簡介:
1997年3月17日,某高中學(xué)校的學(xué)生張某由市內(nèi)返回學(xué)校途中發(fā)生交通事故, 經(jīng)當(dāng)?shù)氐慕煌ü芾聿块T裁決,對方車主負有全部責(zé)任。張某住院期間的醫(yī)療費共計3000元。張某所在的學(xué)校在事故發(fā)生前已為在校的全體學(xué)生投保了學(xué)生意外傷害保險及附加醫(yī)療費,每人保額5000元。在車主已經(jīng)支付了全部的醫(yī)藥費后,保險公司是否還要履行支付3000元醫(yī)療費的義務(wù)?(相關(guān)保險條款:被保險人因遭受意外傷害并且自遭受意外傷害之日起五日內(nèi)因該意外傷害在醫(yī)院治療,計算治療費用包括:普通病房床位費;注射費;手術(shù)費;檢查費;處置費、診療費;輸血費、輸氧費。。。。。)
保險公司的觀點是:醫(yī)療保險是對被保險人因疾病或遭受意外傷害而需治療時提供經(jīng)濟上的保障,補償被保險人所花醫(yī)療費用,避免與減少被保險人可能遭受的物質(zhì)利益的損失。醫(yī)療保險與一般人壽保險性質(zhì)不同,它是依照保險合同約定支付醫(yī)療保險金彌補其經(jīng)濟損失的保險,是一種損失補償性質(zhì)的保險,是不能重復(fù)報銷的,這與人身保險的給付原則是有區(qū)別的,實際上應(yīng)是財產(chǎn)保險范圍,屬有限責(zé)任,被保險人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。因此,除定額醫(yī)療保險外,賠付金額應(yīng)在保險金額之內(nèi)且最高不能超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。即:醫(yī)療費用是可以通過計算來賠償?shù),根?jù)其性質(zhì),保險人只能負責(zé)被保險人的實際醫(yī)療費用,且不允許被保險人額外受益。
另一方的觀點是:保險公司應(yīng)該給予賠付李某的醫(yī)療費用。一是因醫(yī)療保險屬于人身保險范疇。二是我國《保險法》僅在財產(chǎn)保險合同中用代位追償權(quán)的規(guī)定間接確認了保險補償原則,但《保險法》第68條規(guī)定人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。這條規(guī)定已明確對于人身保險不適用代位追償。因此,從總體上講,保險補償原則不適用于人身保險,自然也就不能當(dāng)然地適用于醫(yī)療費用保險。
案例分析:
醫(yī)療險屬于健康險的一種,根據(jù)給付方式分為收入補償型、費用報銷型和特定疾病發(fā)生賠付型三大類。
收入補償型保險在理賠時,保險公司并不考慮被保險人實際住院發(fā)生的費用,而是根據(jù)保險合同約定,給付承諾的補償金。如果被保險人購買了多份或高額醫(yī)療補貼,發(fā)生理賠時獲得的給付金很可能超過實際住院費用。
費用報銷型醫(yī)療保險通常的做法是“實報實銷”,在保單約定的金額內(nèi),被保險人支付了多少醫(yī)療費即可從保險公司獲得相應(yīng)的報銷。如果保額是2萬元,但實際發(fā)生的醫(yī)療費僅2000元,那么最多也只能獲2000元賠償。因此,該類保險多保并不多賠。
另一種醫(yī)療保險是特定疾病發(fā)生賠付型,一般是重大疾病保險,只要被確診患有保單約定的重大疾病,被保險人即可獲得約定的保險金。這種保險不宜少保,如果預(yù)算充裕,可以適當(dāng)提高保障額度。
北京保險律師網(wǎng)的周慶國律師認為,這份醫(yī)療保險屬于“費用報銷型”醫(yī)療保險,即保障支付發(fā)生意外事故讓被保險者所花費的醫(yī)療費用。完成了治療的過程就實現(xiàn)了醫(yī)療保險的目的,保險人只是在保險金額限度內(nèi)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由被保險人支付的醫(yī)療費用,凡在治療過程中發(fā)生的不需要被保險人自行承擔(dān)的任何醫(yī)療費用,保險人亦不承擔(dān)支付醫(yī)療費用的責(zé)任。所以,在治療過程中任何應(yīng)當(dāng)由第三方支付的醫(yī)療費用,都可以減免被保險人應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)的醫(yī)療費用。既然被保險人應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)的醫(yī)療費用獲得減免,實際上也就減免了保險人對于被保險人應(yīng)當(dāng)支付的補償費用。即保險公司不用支付該筆費用。