北京一家醫(yī)院未盡告知義務(wù)就動手術(shù)敗訴

  　　本報訊  沒讓患者簽署手術(shù)知情同意書，便給患者實施了門診手術(shù)。近日，北京市海淀醫(yī)院被法院判令賠償患者的手術(shù)費、檢查費、醫(yī)藥費、交通費、鑒定費等共計4000余元，并支付精神損害撫慰金2000元。

  　　法院審理查明，原告李某因“左足拇趾異物感3年余”于2007年10月30日到海淀醫(yī)院就診。左足拇趾彩超顯示：皮下可見數(shù)個中強回聲，大者直徑0.19cm，距皮0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則。醫(yī)院初步診斷左足趾距異物。海淀醫(yī)院在未與李某簽手術(shù)知情同意書的情況下，于次日在局麻下行異物取出術(shù)。術(shù)中彩超檢查提示中強回聲仍在。取兩個切口均未見異物。此后李某在多家醫(yī)院復(fù)診。

  　　本案審理中，雙方協(xié)商一致直接委托北京醫(yī)學(xué)會進行鑒定，專家在鑒定會上對患者進行體檢，鑒定結(jié)論為本病例不屬于醫(yī)療事故。李某對鑒定結(jié)果提出異議，并要求醫(yī)院提供醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證明，海淀醫(yī)院向法院提供了醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的證明。

  　　法院審理認為，海淀醫(yī)院為李某治療過程中，其醫(yī)療行為是否存在過錯以及給李某造成相應(yīng)損害，是本案的關(guān)鍵。綜合雙方提供證據(jù)和鑒定結(jié)論分析，海淀醫(yī)院對李某作出的“左足拇趾異物”的初步診斷是正確的，在局麻下行左足拇趾異物取出術(shù)有手術(shù)指征。術(shù)后彩超和X光檢查結(jié)果均不支持患者左足拇趾目前仍遺留有異物。術(shù)后檢查結(jié)果及現(xiàn)場體檢情況顯示，患者現(xiàn)無明顯的人身損害后果。但海淀醫(yī)院存在給李某實施手術(shù)前未簽署手術(shù)知情同意書的過錯。

  　　審理本案的法官告訴記者，在實施手術(shù)前與患者簽手術(shù)知情同意書屬于醫(yī)院應(yīng)盡的主要義務(wù)，手術(shù)知情同意書在于將患者的治療情況、采取的手術(shù)行為，尤其是手術(shù)可能造成的后果以及風(fēng)險告知患者，從而讓患者作出選擇。不簽手術(shù)知情同意書，意味著醫(yī)院未盡到告知義務(wù)，并剝奪了患者的選擇權(quán)，故而醫(yī)院在未簽知情同意書的情況下實施手術(shù)給患者造成的一切損害，都應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任�，F(xiàn)李某因此支出的手術(shù)費、檢查費、醫(yī)藥費，醫(yī)院應(yīng)當予以賠償，其為就醫(yī)、訴訟而支出的交通費、打印費、鑒定費，其中合理的部分，醫(yī)院亦應(yīng)當賠償。因手術(shù)行為必然給李某帶來一定損害以及現(xiàn)在其因此承受的精神痛苦，醫(yī)院應(yīng)當給予其一定的精神撫慰金。

當事人說

原告：手術(shù)帶來傷害

被告：達到手術(shù)目的

  　　原告訴稱，2007年10月31日，我到被告海淀醫(yī)院掛一個外科號，看2003年扎在左腳拇趾的小玻璃碴能否取出，不取行不行，醫(yī)生看后說100％能夠取出，三天愈合，十五天能夠行走正常。結(jié)果手術(shù)未取出異物，且在我不同意的情況下給我開刀，造成我更大的痛苦�，F(xiàn)在我的腳走路疼，不能正�；顒印Ｓ捎诋敃r醫(yī)生說100％能夠取出異物，且三天愈合，十五天能夠行走正常，我才決定進行手術(shù)，而實際上手術(shù)未取出異物，且造成我不能正常行走，給我的工作生活造成很大影響，給我的精神帶來很大傷害。

原告請求判令海淀醫(yī)院退還我手術(shù)費94.3元、檢查費120元、醫(yī)藥費32.8元，賠償精神損害賠償費2萬元、交通費806元、打印費360元、鑒定費3500元，并支付我下次手術(shù)費3000元。 

  　　被告辯稱，原告因腳趾異物到我院檢查，彩超后發(fā)現(xiàn)有異物，所以第二天進行了手術(shù)。因為是門診小手術(shù)，所以沒有簽署手術(shù)同意單。由于原告腳里的是透明的玻璃碴，可能手術(shù)過程中已經(jīng)取出，但是沒有看到，事后經(jīng)檢查異物已經(jīng)沒有了，原告的手術(shù)目的已經(jīng)達到。醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論也明確了檢查不支持患者腳中有異物。原告所稱的造成的傷害也是不存在的，鑒定時對其進行了現(xiàn)場體檢，專家均認為原告沒有人身損害后果，這也在鑒定結(jié)論中有體現(xiàn)。因此原告支出的上述費用與我院無關(guān)。我院不同意原告的全部訴訟請求，要求其承擔(dān)本案的全部訴訟費及鑒定費。

新聞觀察

醫(yī)療糾紛案件審理凸現(xiàn)新難點

  　　長期以來，醫(yī)療糾紛是法院審理民事糾紛中的一大難點。近年來，隨著醫(yī)療糾紛案件數(shù)量的不斷攀升，案件在內(nèi)容上也發(fā)生了一定變化，新的審理難點逐漸凸現(xiàn)。

病歷審查斤斤計較

  　　2004年，北京海淀法院受理的一起徐先生起訴醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案中，徐先生對醫(yī)院提交的病歷材料提出了多達600處的病歷異議，認為這些地方均存在不規(guī)范的涂改、偽造等真實性問題，因此不能作為鑒定依據(jù)。承辦法官用了相當長的時間，花費大量經(jīng)歷來判斷雙方關(guān)于病歷真實性的爭議，由于雙方爭執(zhí)不下反復(fù)舉證，為了證明簽字真實性又不得不啟動筆跡鑒定，案件審理期限一再被延長。

  　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，在審理醫(yī)療糾紛案件中，病歷異議的處理已成為一個不容忽視的訴訟過程。

  　　海淀法院對2008年審結(jié)的經(jīng)過醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯鑒定的65件醫(yī)療糾紛案件進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這65件案件中，沒有任何病歷異議的僅有18件，而提出病歷異議的案件則占到了鑒定案件總數(shù)的72.3％。

  　　海淀法院民一庭的法官告訴記者，醫(yī)療行為的專業(yè)性決定了法官在判斷醫(yī)療行為是否違法、是否存在過錯的時候，不得不依賴具有專業(yè)知識的第三人即醫(yī)療鑒定專家，而專家在判斷一個既往醫(yī)療行為的時候又只能依靠病歷材料的記載，因此，病歷在醫(yī)療糾紛案件認定事實方面顯得十分重要。由于住院病歷是由醫(yī)方單方制作并保管的，一旦發(fā)生糾紛，患者最直接的懷疑就是病歷是否被篡改。同時，因為患者一方往往是既不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識也不具備法律專業(yè)知識的百姓，因此即使拿到病歷也容易執(zhí)著于一些筆誤之類的錯誤而拒絕承認整個病歷的真實性。尤其是碰到病歷筆誤數(shù)量較大的時候，對醫(yī)護人員責(zé)任心的懷疑也加劇了患方對醫(yī)方的不信任和抵觸情緒，成為推動醫(yī)療糾紛案件進程的一大阻力。

  　　隨著科技的推廣，一些大醫(yī)院已經(jīng)普遍采取了電子病歷的形式，而現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》沒有賦予電子病歷相應(yīng)的法律地位，更沒有對其書寫、修改、保存、復(fù)制等做出規(guī)定，因此訴訟中雙方當事人對電子病歷真實性的爭議也越來越常見。

鑒定程序各執(zhí)一詞

  　　霍女士因懷孕在某婦幼保健院進行孕期檢查，孩子出生后被查出患有先天性心臟病，霍女士認為婦幼保健院沒有盡到產(chǎn)前檢查的注意和告知義務(wù)，造成自己產(chǎn)出患有嚴重先天疾病的孩子，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟和精神負擔(dān)，因此起訴到海淀法院，并要求進行醫(yī)療過錯的司法鑒定。

  　　婦幼保健院一方向法院申請進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，海淀法院根據(jù)北京市高院的意見決定先啟動醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

  　　得到醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論后，霍女士再次向法院提出進行醫(yī)療過錯的司法鑒定的申請。

  　　據(jù)了解，目前我國法律在醫(yī)療糾紛案件上采取了《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國民法通則》并行的“二元制”結(jié)構(gòu)，即法院在審理醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償案件時，應(yīng)當參照《醫(yī)療事故處理條例》，而在審理一般醫(yī)療損害賠償糾紛案件時，則應(yīng)當按照民法通則的規(guī)定審理。由于《醫(yī)療事故處理條例》與民法通則相比，無論是在認定是否賠償?shù)臉藴蔬�是在賠償數(shù)額的確定標準上，都對醫(yī)方更加有利，因此在醫(yī)療糾紛案件中，往往是患方堅持進行醫(yī)療過錯的司法鑒定，而醫(yī)方則要求進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來排除自己的賠償責(zé)任。由于歷史的原因，患方對醫(yī)療事故鑒定技術(shù)委員會中立性的信任危機，也是患方不愿意選擇進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的一個因素。

  　　針對這種情況，北京市高級人民法院于2005年制定了《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》，明確了在雙方當事人堅持不同鑒定主張的情況下，法院應(yīng)首先啟動醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，再根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)果和當事人的申請確定是否需要再次啟動醫(yī)療過錯的司法鑒定。

  　　在審判中，由于雙方當事人爭執(zhí)于進行什么鑒定以及一方對另一方申請啟動的鑒定程序不予配合造成的審理期限的延誤并不鮮見。反復(fù)啟動鑒定程序造成的審判資源和鑒定資源浪費也是目前醫(yī)療糾紛審理中面臨的一大難題。

鑒定人出庭左右兩難

  　　謝先生由于突發(fā)疾病到某部隊醫(yī)院就診卻很快不治身亡，家屬和醫(yī)院協(xié)商后共同委托進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論認為本例不構(gòu)成醫(yī)療事故，患者家屬存在諸多疑問于是訴至法院。審理過程中，患方提出申請，要求鑒定專家出庭接受質(zhì)詢。

  　　根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，鑒定人應(yīng)當出庭接受當事人質(zhì)詢。但目前《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故鑒定技術(shù)鑒定暫行辦法》均沒有確立這項制度。

  　　記者在采訪中了解到，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組專家不出庭接受質(zhì)證帶有普遍性，這使法院在當事人提出鑒定專家出庭申請時面臨左右為難的境地。

  　　經(jīng)過多年努力，目前北京市海淀區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會已經(jīng)做到對所有申請鑒定專家出庭接受質(zhì)詢的案件均派專家出庭，這一嘗試受到當事人的稱贊，收到良好社會效果。

  　　2008年7月1日起開始實施的由北京市高級人民法院、北京市司法局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于司法鑒定人出庭作證的規(guī)定》，也使醫(yī)療過錯司法鑒定的鑒定人出庭有了具體的操作規(guī)范。

  　　有關(guān)法官在接受記者采訪時提出，由于醫(yī)學(xué)和法學(xué)均具有較強的專業(yè)性，鑒定人出庭，能更好的幫助法官認定案件事實。

法規(guī)鏈接

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

  　　第四條 下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：

  　　……

  　　（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。

  　　有關(guān)法律對侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任有特殊規(guī)定的，從其規(guī)定。

  　　第五十九條　鑒定人應(yīng)當出庭接受當事人質(zhì)詢。

  　　鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準許，可以書面答復(fù)當事人的質(zhì)詢。

《中華人民共和國民事訴訟法》

第六十四條　當事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。

當事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，或者人民法院認為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應(yīng)當調(diào)查收集。

人民法院應(yīng)當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。

  　　第七十二條　人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應(yīng)當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定。

  　　鑒定部門及其指定的鑒定人有權(quán)了解進行鑒定所需要的案件材料，必要時可以詢問當事人、證人。

  　　鑒定部門和鑒定人應(yīng)當提出書面鑒定結(jié)論，在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，應(yīng)當由鑒定人所在單位加蓋印章，證明鑒定人身份。

《中華人民共和國民法通則》

  　　第一百零六條 公民、法人違反合同或者不履行其他義務(wù)的，應(yīng)當承擔(dān)民事責(zé)任。

公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的應(yīng)當承擔(dān)民事責(zé)任。

沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當承擔(dān)民事責(zé)任。

新聞鏈接

患者拒絕付費 醫(yī)院申請執(zhí)行

  　　法院判決患者梁先生分期支付民航總醫(yī)院醫(yī)療費共計10萬余元，梁先生到期未履行判決。近日，民航總醫(yī)院向北京市朝陽區(qū)法院申請強制執(zhí)行。

  　　2004年5月16日，梁先生因“從高處墜落致左足疼痛、腫脹、活動障礙2小時”到民航總醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院診斷為：左跟骨粉碎性骨折，右脛骨下端骨折，左足皮膚擦傷。后經(jīng)過手術(shù)治療于同年6月結(jié)算后出院。同年8月23日，梁先生因骨折后鋼板外露、傷口愈合差、骨髓炎等病癥再次入民航總醫(yī)院治療，并于其后先后在該院做了5次手術(shù)。2005年4月19日，梁先生轉(zhuǎn)院至北京骨髓炎醫(yī)院，又進行了2次手術(shù)。

  　　2004年8月23日至2005年4月19日在民航總醫(yī)院住院期間，梁先生只交納過5000元押金。后民航總醫(yī)院為梁先生墊付了北京骨髓炎醫(yī)院醫(yī)療費75770元。但梁先生以民航總醫(yī)院治療存在過錯導(dǎo)致其傷殘為由至今拒絕支付醫(yī)療費共計102300元。

  　　2006年8月，梁先生曾以醫(yī)療行為導(dǎo)致其患骨髓炎為由起訴民航總醫(yī)院，要求賠償。該案審理過程中，法院依法委托北京醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)果為：醫(yī)院在診斷和手術(shù)準備、時機及方式選擇上均正確，不屬于醫(yī)療事故，但跟骨骨折發(fā)生骨髓炎是不少見的并發(fā)癥，醫(yī)院在手術(shù)告知書中未提及，存在告知不詳細的問題。

  　　法院認為，醫(yī)院在首次診療過程中未充分告知，此項履行瑕疵不能成為梁先生拒絕支付二次治療醫(yī)療費的合理抗辯理由，法院判令梁先生分期支付民航總醫(yī)院醫(yī)療費用10萬余元。

醫(yī)院涂改病歷 患者依法維權(quán)

  　　由于醫(yī)院單方私自拆封、涂改病歷的行為而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)會無法作出醫(yī)療事故鑒定，4月27日，江西省九江市潯陽區(qū)人民法院審結(jié)了這起醫(yī)療糾紛案，判決院方賠償患者8萬元。

  　　2007年8月16日，原告小美（化名）因懷孕37周到被告某私立醫(yī)院做例行產(chǎn)前檢查，B超顯示系右枕后位晚期單活胎妊娠。當日下午小美即行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一活女嬰，但術(shù)后卻因子宮收縮乏力而出血不止，被告采取相應(yīng)措施未果后請其他醫(yī)院婦科主任前來會診，經(jīng)原告親屬同意后實行了子宮次全切術(shù)。次日，原告轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為失血性出血，產(chǎn)后出血。雙方在轉(zhuǎn)院前將病歷進行了封存并簽字，交被告方保管。

  　　后原告申請進行醫(yī)療事故鑒定時，發(fā)現(xiàn)被告擅自拆封并涂改了病歷。2007年11月，醫(yī)學(xué)會因此原因下達了中止醫(yī)療事故技術(shù)鑒定通知書。2008年2月，原告?zhèn)�情�?jīng)司法鑒定中心評定為傷殘7級。

  　　在訴訟期間，經(jīng)被告申請，法院委托醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故鑒定。因原告對被告涂改的病歷有異議，2008年7月，醫(yī)學(xué)會下達了終止醫(yī)療事故技術(shù)鑒定通知書。

  　　法院審理認為，公民享有生命健康權(quán)。原告在被告處進行手術(shù)，雙方已形成醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，現(xiàn)因被告違反規(guī)定修改病歷資料，導(dǎo)致雙方爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認定。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，被告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。被告違反規(guī)定涂改病歷，應(yīng)當認定其具有醫(yī)療過失行為，構(gòu)成醫(yī)療事故，故被告對此應(yīng)負主要賠償責(zé)任。

手術(shù)治出新病 患者狀告醫(yī)院

  　　本想通過手術(shù)摘掉近視眼鏡，不料手術(shù)之后卻患了青光眼，王女士為此將醫(yī)院告上法庭。由于王女士在一、二審中始終對病歷的真?zhèn)未嬗挟愖h，使得以病歷所作的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進行，且又無法拿出證據(jù)證明醫(yī)院偽造病歷，其訴訟請求最終未能得到上海市第二中級人民法院的支持。

  　　2005年10月18日，上海某眼科醫(yī)院為王女士進行了手術(shù)。術(shù)后王女士數(shù)次到醫(yī)院進行復(fù)查，在2007年3月的幾次檢查中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)王女士出現(xiàn)雙眼眼壓高，右眼視眼缺損癥狀，后經(jīng)診斷為“開角型青光眼”。

  　　2007年9月，王女士向法院提起訴訟，要求眼科醫(yī)院及所屬投資管理公司連帶賠償醫(yī)療費、律師代理費、精神損害撫慰金等共計人民幣26萬余元，并保留其后續(xù)治療費用的請求權(quán)。一審法院判決對王女士的訴訟請求不予支持。王女士向上海第二中級人民法院提起上訴。

  　　上海二中院審理認為，就本案雙方當事人之間的爭議而言，必須先確定眼科醫(yī)院在對王女士的診療過程中是否存在過錯以及該過錯與損害后果之間的因果關(guān)系�；�于醫(yī)療行為的專業(yè)性和復(fù)雜性，這一確定過程及結(jié)論必須依賴專門鑒定部門完成。由于王女士拒不同意以現(xiàn)有病歷進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，卻又對病歷真實性的異議無法提供證據(jù)予以證明，因此應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。